Mesure de l’INR et surveillance du traitement anticoagulant
Les informations de cette rubrique ont deux objectifs principaux :
• promouvoir l’éducation thérapeutique des patients recevant des médicaments anticoagulants,
• promouvoir la recherche clinique sur l’intérêt et les modalités de l’automesure de l’INR.
The Home INR Study
L’automesure de l’INR au domicile est faisable à grande échelle.
Le suivi des patients traités par antivitamines K requiert des dosages réguliers de l’INR, le patient devant se situer dans une zone cible pour éviter d’être trop – ou pas assez – anticoagulé. Cette mesure est classiquement effectuée par un biologiste en laboratoire, mais peut aussi être réalisée par automesure, directement au domicile du patient. Les avantages et inconvénients respectifs des deux méthodes sont débattus depuis plusieurs années.
L’étude THINRS, (The Home INR Study) contribue à alimenter le débat (1). Il s’agit d’un essai prospectif randomisé ouvert conduit dans 28 centres aux Etats-Unis, entre août 2003 et mai 2008, comparant l’automesure effectuée toutes les semaines à une mesure classique chaque mois. Etaient inclus des patients présentant une fibrillation auriculaire et/ou porteur de valve cardiaque mécanique, traités par anticoagulant oral (warfarine) au long cours, ayant suivi une formation à l’automesure de l’INR sanctionnée par une évaluation des compétences.
Ce n’est qu’après éducation que les 2922 patients inclus ont été randomisés en deux groupes : groupe « automesure » (une mesure hebdomadaire d’INR au domicile par le patient au moyen d’un dispositif d’automesure, résultat communiqué via un serveur vocal à la clinique des anticoagulants. n=1465) et groupe « mesure de haute qualité en clinique » (une mesure mensuelle d’INR par ponction veineuse en clinique d’anticoagulants. n =1457). Dans les deux cas, l’équilibration a été effectuée par le personnel soignant de la clinique. La durée moyenne de suivi a été de 3 ans, soit un total de 8730 patients-années de suivi. L’analyse statistique a été réalisée en intention de traiter.
Premier enseignement, il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes concernant le délai écoulé avant le premier événement clinique majeur, à savoir un accident vasculaire cérébral, une hémorragie majeure, ou un décès (risque relatif 0,88 ; IC95% 0,75-1,04 ; p=0,14). C’était le critère de jugement principal. Une certaine déception pour les partisans de l’automesure à première vue. Cependant la bouteille peut aussi être vue à moitié pleine car le groupe automesure se distingue favorablement avec les critères de jugement secondaire, à savoir : le pourcentage de temps où l’INR se situait dans la zone thérapeutique, la satisfaction du patient concernant le traitement anticoagulant, la qualité de vie globale et la survenue d’événements cliniques mineurs (infarctus du myocarde ou d’autres organes, maladie veineuse thrombo-embolique).
Le pourcentage de temps où l’INR se situait dans la zone thérapeutique était plus élevé dans le groupe automesure (différence absolue 3,8% ; IC95% 2,7-5 ; p < 0,001). La satisfaction du patient était supérieure dans le groupe automesure (différence -2,4 points ; IC 95% -3,9–1,0 ; p = 0,02), ainsi que la qualité de vie (différence 0,155 points ; IC 95% 0,111-0,198 ; p < 0,01). Enfin, il n’a pas été mis en évidence de différence significative de coût entre les deux méthodes de mesure (p = 0,32).
La qualité méthodologique de cette étude (analyse en intention de traiter, effectif important, long suivi, peu de perdus de vue) permet d’accorder un haut niveau de preuve aux résultats : l’automesure hebdomadaire, comparée à la mesure mensuelle de haute qualité en clinique, ne retarde pas la survenue d’accident vasculaire cérébral, d’hémorragie majeure ou du décès. Ceci constaté, l’amélioration des critères secondaires est intéressante, même si le caractère ouvert de l’étude introduit un biais d’évaluation. On notera également que l’automesure a été ici comparée à une mesure de haute qualité en clinique d’anticoagulants, méthode de référence loin de la pratique courante, car peu répandue en pratique. C’est d’ailleurs là où les études précédentes avaient conclu à une supériorité franche de l’automesure. Cette étude THINRS montre que l’automesure est réalisable à grande échelle : 80 % des patients inclus ont acquis les compétences nécessaires à l’automesure après avoir suivi une formation spécifique.
Référence :
- Matchar DB et al. Effect of home testing of international normalized ratio on clinical events ». N Engl J Med. 2010 Oct 21;363 :1608-20